Головокружение является одним из наиболее частых симптомов, встречающихся в медицинской практике. Среди причин обращения к врачам разных специальностей головокружение составляет 3-4% [1]. Colledge и соавт. в 1996 г провели опрос более 20 тыс. человек в возрасте от 18 до 64 лет, в результате которого выяснилось, что за последний месяц более 20% испытали головокружение, из них свыше 30% страдают головокружением на протяжении более 5 лет. [2] Более 30% людей старше 65 лет периодически испытывают головокружение [2]. Головокружение может привести к значительному ухудшению качества жизни больного, лишая его возможности вести привычный образ жизни и качественно выполнять профессиональные обязанности, нередко делая его зависимым от посторонней помощи в обиходе, может вызвать стойкую утрату трудоспособности либо стать причиной инвалидности [3]. В связи с этим проблема лечения больных, страдающих этим симптомом, становится все более актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспекте.

В лечении головокружения используют препараты разных групп, однако наиболее эффективны специфические вертиголитики, которые помогают практически при всех видах головокружения. Несмотря на успехи фармакологии, выбор специфических вертиголитиков крайне ограничен и до сих пор представлен практически единственным препаратом — бетагистином. Широкому использованию бетагистина как первоочередного препарата при различных видах головокружения способствует его специфическое действие на вестибулярную систему — непосредственное влияние на рецепторы внутреннего уха и вестибулярные ядра, улучшение кровотока во внутреннем ухе и вертербро-базилярном бассейне мозга.

Эффективность бетагистина была доказана в многочисленных исследованиях и подтверждена многолетним опытом клинического применения. Была также показана экономическая эффективность препарата, в частности, в исследовании «Клинико-экономический анализ применения Бетасерка при вертиго в сравнении с циннаризином», проведенном Межрегиональной общественной организацией «Общество фармакоэкономических исследований», была доказана клинико-экономическая целесообразность применения данного препарата при головокружении [3].

Оригинальным препаратом бетагистина является Бетасерк^® (Солвей Фарма), который используется для лечения головокружения и других вестибулярных и слуховых нарушений уже больше 30 лет более чем в 100 странах мира. На российском фармрынке в последнее время появились генерические формы бетагистина. До настоящего момента не было проведено сопоставление клинико-экономической эффективности Бетасерка и его дженериков. Эквивалентность оригинальных и генерических препаратов является одной из насущных проблем современной медицины во всем мире и наша страна не является исключением. Более того, отсутствие необходимости предоставления данных о терапевтической эквивалентности оригинальному препарату при регистрации дженериков не дает возможности врачу полностью оценить соответствие воспроизведенного препарата оригинальному.

Целью настоящего исследования является клинико-экономический анализ применения Бетасерка и его дженериков при головокружении.

Задачи исследования:

• Анализ литературных данных о клинической эффективности бетагистина в лечении головокружения.
• Сравнение клинической эффективности по функциональным критериям и качеству жизни при использовании препаратов бетагистина (Бетасерк в сравнении с Вестибо и Бетавером) у больных с головокружением.
• Оценка объема и структуры затрат на лекарственную терапию и медицинские услуги у пациентов с головокружением при применении Бетасерка и его дженериков.
• Клинико-экономический анализ «затраты/эффективность» и «затраты/полезность» применения Бетасерка и его дженериков.

Материалы и методы

Открытое проспективное многоцентровое рандомизированное клинико-экономическое исследование проводилось с участием амбулаторных пациентов с головокружением. Больные курировались в 14 амбулаторных учреждениях Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Рязани, Хабаровска, Ростова-на-Дону, Саратова, Нижнего Новгорода, Барнаула, Перми. Всего в исследовании приняли участие 211 пациентов. Исследовались специально разработанные карты, заполненные врачом при поликлиническом приеме больных с головокружением. Для медикаментозного лечения диагностированного головокружения врач назначал Бетасерк или его дженерики (Бетавер и Вестибо) в комбинации с любыми другими лекарственными средствами. Назначение бетагистина каждому пациенту осуществлялось с использованием метода конвертов, при этом было сформировано 3 группы больных, получавших Бетасерк, Бетавер и Вестибо. Все препараты были приобретены в аптеках.

Препараты применялись в соответствии с инструкциями по медицинскому применению и сложившейся клинической практикой, протокол исследования не предусматривал никаких дополнительных вмешательств в лечебно-диагностический процесс, осуществляемый лечащим врачом. Врач заполнял специальную клиническую карту в день первичного приема и на 28-32 день после начала приема препаратов. В исследовании оценивались и сравнивались эффективность (динамика функциональных нарушений, показателей качества жизни), безопасность (наличие или отсутствие нежелательных побочных явлений) и затраты (прямые медицинские затраты — затраты на услуги и затраты на лекарства) на проведенное лечение.

Критериями включения пациентов в исследование являлось головокружение у пациентов в возрасте 18 лет и старше, отсутствие клинически выраженной тугоухости, при которой пациент не разбирает разговорную речь при обычном общении и деменции. Дополнительными критериями было отсутствие тяжелых или нестабильных соматических, неврологических или психических заболеваний, которые могут помешать проведению исследования и не получение бетагистина в течение 3 месяцев до проведения исследования. В исследование не включались пациенты, не соответствующие критериям включения, беременные и женщины в период лактации, при наличии противопоказаний к назначению бетагистина (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в ст. обострения, бронхиальная астма в ст. обострения, феохромоцитома) Оценка функциональных нарушений производилась согласно Международной классификации функциональных нарушений (WHO/ICF — МКФ, ВОЗ, 2001 г.) по 5-бальной шкале — 1 балл — «нет нарушений», 2 балла — «легкие нарушения», 3 балла — «умеренные нарушения», 4 балла — «выраженные нарушения», 5 баллов — «абсолютные нарушения». В предыдущем исследовании было показана чувствительность отдельных шкал МКФ. В связи с чем они и были выбраны для оценки эффективности: регресс симптоматики по шкалам: головокружение, тошнота, связанная с головокружением, ощущение падения, ходьба на дальние расстояния (выбор шкал из МКФ был обусловлен присущей данной болезни симптоматикой) и показатели качества жизни, по опроснику EQ-5D.

Результаты исследования были представлены в виде показателей «затраты/эффективность» (CER — cost-effectiveness ratio) и «затраты/полезность» (CUR — cost-utility ratio), которые рассчитывались по формуле:

где:
СЕR — соотношение «затраты/эффективность»;
C — затраты на лекарственное лечение одного пациента;
Ef — эффективность лечения (вероятность достижения эффекта по выбранному критерию эффективности).

где:
CUT — соотношение «затраты/полезность»
С — затраты на лекарственное лечение одного пациента;
Ut — утилитарность лечения[4].

Результаты исследования

Характеристика групп сравнения:

В группу «Бетавер» входило 70 (33,2%) пациентов, группу «Бетасерк» составил 71 (33,6%) больной, а группу «Вестибо» — 70 (33,2%) пациентов.

Группы пациентов были сходны по возрастному и половому составу.

Наиболее часто диагностировалось головокружение, обусловленное центральными причинами (табл.1). Группы пациентов были сходны по фоновому диагнозу (различия по количеству основных заболеваний, обусловленных периферическими, центральными и смешанными поражениями, между группами недостоверны (р>0,05)).

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от основного заболевания

*К головокружениям, обусловленным периферическими поражениями с нарушением слуха, отнесены случаи, обусловленные болезнью и синдромом Меньера, отосклерозом.

** К головокружениям, обусловленным периферическими поражениями без нарушений слуха, отнесены случаи, обусловленные вестибулярным нейронитом, доброкачественным позиционным головокружением.

*** К головокружениям, обусловленным центральными поражениями, отнесены случаи, обусловленные дисциркуляторной энцефалопатией, интоксикационной энцефалопатией, церебральным атеросклерозом.

**** К головокружениям, обусловленным смешанными поражениями, отнесены случаи, обусловленные посттравматической энцефалопатией, вертебро-базиллярнаой недостаточностью, остеохондрозом.

Пациенты во всех трех группах были сравнимы по тяжести заболевания пациентов. У всех больных в группах «Бетасерк», «Бетавер» и «Вестибо» при поступлении диагностировалась средняя степень тяжести основного заболевания.

Среди сопутствующих заболеваний преобладали артериальная гипертония и остеохондроз.

В группе «Бетавер» стационарное лечение за период наблюдения прошли 10 человек, средняя продолжительность госпитализации — 17,1 день. В группе «Бетасерк» 7 пациентов лечились в стационаре в среднем 14,4 дня и 9 пациентов, получавшие Вестибо, госпитализировались в среднем на 13,1 день. Причины госпитализации во всех трех группах пациентов («Бетасерк», «Бетавер» и «Вестибо») были сходными.

В группе «Бетавер» был зарегистрирован побочный эффект в 1 случае (изжога), по шкале Наранжо 2 балла. В группе «Вестибо» было зарегистрировано 2 побочных эффекта: кожная сыпь (8 баллов по шкале Наранжо) и диарея (1 балл). В группе «Бетасерк» не было зарегистрировано ни одного побочного эффекта.

Оценка степени выраженности функциональных нарушений

В начале исследования у каждого из пациентов хотя бы по одной из шкал были отмечены функциональные нарушения, оцениваемые в 3 балла и более (т.е. симптоматика, характерная для головокружения, варьировала от «умеренно выраженной» до «абсолютно выраженной»). После окончания лечения в группе «Бетавер» звон, шум в ушах и головокружение остались умеренно выраженными. По остальным функциональным нарушениям наблюдалась положительная динамика. В группе «Вестибо» умеренно выраженным осталось головокружение. Остальные функциональные нарушения были почти полностью купированы. Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась в группе «Бетасерк». По всем показателям функциональных нарушений в этой группе имелась положительная динамика (табл. 2).

В конце исследования доля больных с отсутствием нарушений (1 балл) или с легкими нарушениями (2 балла) по всем шкалам в группе «Бетавер» составила 54%, в группе «Бетасерк» — 69%, а в группе «Вестибо» — 57 %. Таким образом, Бетасерк является достоверно наиболее эффективным по показателю «Отсутствие умеренных или тяжелых нарушений по всем использованным шкалам» (р<0,05).

Таблица 2. Выраженность функциональных нарушений в группах Бетасерка и его дженериков

*Различия между показателями тяжести функциональных нарушений до начала лечения в группах «Бетавер», «Бетасерк» и «Вестибо» недостоверны.

** Различия между показателями тяжести функциональных нарушений при выписке в группах «Бетавер» и «Вестибо» недостоверны (р>0,05), в группах «Бетасерк» — «Бетавер» и «Бетасерк» — «Вестибо» достоверны (р<0,05).

При заполнении опросника EQ-5D в группе Бетасерк больше пациентов изначально отмечало наличие у себя умеренных или тяжелых нарушений по критериям «повседневная активность» и «тревога и депрессия» (р < 0,05). По остальным критериям группы пациентов, получающих Бетасерк и его дженерики, были сходны.

Качество жизни пациентов с головокружением исследовалось повторно на последнем визите к врачу (на 28-32 день лечения). При обобщении данных были получены следующие результаты (рис.1-3):

Рис.1. Результаты изучения качества жизни в группе «Бетавер»

Рис.2. Результаты изучения качества жизни в группе «Бетасерк»

Рис.3. Результаты изучения качества жизни в группе «Вестибо»

*ВАШ — визуально-аналоговая шкала

Исследование качества жизни больных с головокружением, получающих Бетасерк и его дженерики, показало, что достоверное улучшение состояния больных по пяти показателям (передвижение в пространстве, самообслуживание, повседневная активность, ощущение боли и дискомфорта, тревоги и депрессии) наблюдается в группе «Бетасерк». В остальных группах улучшение показателей качества жизни по сравнению с исходными наблюдалось, но было не столь выражено.

Диагностика и лечение пациентов с головокружением, участвовавших в исследовании, включает в себя весьма широкий спектр услуг от рутинного клинического анализа крови до МРТ головного мозга и определения различных возбудителей инфекций с помощью ПЦР. Всего было оказано около 100 видов медицинских услуг, наиболее часто назначались общий анализ крови, электрокардиография и аудиометрия.

Анализ затрат на лекарственные препараты показал, что 2/3 всех используемых для лечения головокружения препаратов составляют дорогостоящие средства, не имеющие доказанной эффективности и не входящие в группу жизненно необходимых препаратов в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств Формулярного комитета РАМН. Около 40% всех затрат на лекарственные препараты составляют затраты на бетагистины.

Общие затраты на лечение пациентов статистически не различались во всех трех группах пациентов (р>0,05) (табл.3).

Таблица 3. Общие затраты на лечение пациентов в группах Бетасерка и его дженериков

*Различия в величине затрат между группами «Бетасерк», «Бетавер» и «Вестибо» недостоверны (р>0,05).

Клинико-экономическая оценка результатов исследования

Расчет показателя «затраты/эффективность» проводился по критерию эффективности: «отсутствие умеренных и тяжелых нарушений по всем использованным шкалам (звон и шум в ушах, головокружение, тошнота, связанная с головокружением, ощущение падения, ходьба на дальние расстояния) в конце исследования», а показателя «затраты/полезность» — по критерию «изменение качества жизни пациентов после проведенного лечения» (табл. 4, 5). Так как показатель «затраты-эффективность» и «затраты/полезность» является наименьшим в группе «Бетасерк», можно сделать вывод, что именно этот препарат является наиболее экономически выгодным.

Таблица 4. Соотношение «затраты/эффективность» по критерию «отсутствие умеренных и тяжелых нарушений по всем использованным шкалам в конце исследования»

Таблица 5. Расчет показателя «затраты/полезность" по критерию "улучшение качества жизни»

Анализ чувствительности с учетом колебаний цен на лекарственные препараты показал, что при максимальных ценах на лекарственные препараты Бетасерк остается наиболее экономически выгодным, а при минимальных ценах его экономическая эффективность остается выше, чем у Вестибо, но приближается к таковой у Бетавера.

Еще один анализ чувствительности, моделирующий реальную ситуацию, возникающую при лечении пациентов в амбулаторной практике, проводился с помощью исключения из общих затрат суммы, затраченной на госпитализацию и дорогостоящие медицинские услуги. Расчеты показали, что и в этих условиях Бетасерк остается экономически более выгодным, чем Вестибо и сравнимым по экономической эффективности с Бетавером.

Объяснением факту, что более дорогой с точки зрения стоимости упаковки оригинальный препарат оказывается в итоге более экономически эффективным, могут служить следующие моменты:

• Оригинальный препарат (Бетасерк) оказывается более клинически эффективным. Похожие результаты были получены и ряде других сравнительных исследованиях оригинальных и генерических препаратов, когда для получения сходного с оригинальным препаратом эффекта требовалось применение дженерика в более высокой дозировке, что может быть обусловлено иными свойствами субстанции [5].
• Генерические препараты могут вызывать большее число побочных эффектов, что ведет к дополнительным назначениям и исследованиям, отражающимся на затратах

Таким образом, несмотря на кажущуюся экономическую привлекательность дженериков, необходимо оценивать в каждом конкретном случае не только стоимость упаковки препарата, но и общую клинико-экономическую выгоду его применения, т.е. меньшая стоимость препарата далеко не всегда означает меньшую стоимость лечения.

Выводы

1. Сравнение эффективности Бетасерка и его дженериков при лечении головокружения различной этиологии показало, что наиболее эффективным при купировании головокружения является препарат Бетасерк. Кроме того, исследование показало, что переносимость оригинального препарата Бетасерка была лучшей, чем у генерических форм бетагистина.
2. Проведенный анализ «затраты/эффективность» по критерию эффективности «отсутствие умеренных и тяжелых нарушений по всем использованным шкалам (звон и шум в ушах, головокружение, тошнота, связанная с головокружением, ощущение падения, ходьба на дальние расстояния) в конце исследования» показал, что наиболее экономически эффективным является препарат Бетасерк (показатель «затраты/эффективность» для этого препарата составил 8 088,57 руб./балл в сравнении с 10 358,17 руб./балл и 8 955,49 руб./балл в группах «Бетавер» и «Вестибо» соответственно.
3. Анализ «затраты/полезность» с учетом показателей качества жизни позволил сделать вывод, что препарат Бетасерк является наиболее экономически эффективным и по критерию «улучшение качества жизни пациентов» (показатель «затраты/полезность» для этого препарата составил 244,89 руб./балл в сравнении с 286,4 руб./балл и 260,17 руб./балл в группах «Бетавер» и «Вестибо» соответственно).
4. Анализ затрат на лекарственные препараты, используемые для лечения головокружения, показал, что 2/3 лекарственных средств не являются жизненно необходимыми и не имеют достоверных доказательств эффективности.
5. Анализ чувствительности с учетом колебаний стоимости лекарственных препаратов показал, что при максимальных ценах на лекарственные препараты Бетасерк остается наиболее экономически выгодным, а при минимальных ценах его экономическая эффективность остается выше, чем у Вестибо, но приближается к таковой у Бетавера.
6. Анализ чувствительности с исключением из общих затрат суммы, затраченной на госпитализацию и дорогостоящие медицинские услуги, показал, что и в этих условиях Бетасерк остается более экономически выгодным, чем Вестибо и сравнимым по экономической эффективности с Бетавером.

Таким образом, Бетасерк является клинически и экономически более эффективным препаратом для лечения головокружения различной этиологии, а также улучшает качество жизни больных с головокружением в сравнении с дженериками (Бетавер и Вестибо).

Литература

1. Морозова С.В., Зайцев О.В., Налетова Н.А. Головокружение как медико-социальная проблема //HV:.-N-10.- № 16(160).- 2002.-С.725-729.
2. Colledge NR, Barr-Hamilton RM, Lewis SJ, Sellar RJ, Wilson JA. Evaluation of investigations to diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community based controlled study. MJ. 1996 Sep 28;313(7060):788-92.
3. П.А. Воробьев, Н. Н. Яхно, С. В. Морозова, А.Н. Бойко. Клинико-экономический анализ применения бетасерка при вертиго в сравнении с циннаризином // Проблемы стандартизации в здравоохранении, № 9 — 2004 г.
4. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В.. Клинико-экономический анализ. — М.: Ньюдиамед, 2004. — 404 с.
5. Недогода С.В., Марченко И.В., Чаляби Т.А. Сравнительная антигипертензивная эффективность генериков ангиотензинпревращающего фермента эналаприла (ренитека, энапа, эднита, инворила, энваса и энама) и стоимость лечения у больных гипертонической болезнью. Артериальная гипертония. 2000; 1: 52-5.